陽醫保通〔2025〕3號

陽江市醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知

各縣（市、區）醫療保障局，市醫療保障事業管理中心：

　　現將《廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（粵醫保規〔2024〕9號）轉發給你們，結合我市實際，并就貫徹落實我市基本醫療保險參保長效機制有關事宜通知如下：

　　一、放開參保戶籍限制

　　進一步提高城鄉居民醫保參保覆蓋面，促進新型城鎮化發展，取消城鄉居民醫保參保戶籍限制。除參加職工醫保和按規定享受其他保障的人員以外，其他所有城鄉居民，包括長期在我市居住的非本市戶籍人員、在校學生、新生兒等均可憑身份證、戶口本(含異地)、居住證(含異地)或出生證參加我市城鄉居民醫保。

　　二、連續參保激勵機制

　　（一）提高連續參保人員報銷比例

　　自2024年10月1日起，連續繳納我市城鄉居民醫保的人員，在連續繳費的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現行政策基礎上提高1%；在連續繳費的第5年，住院及門診特定病種支付比例在現行政策基礎上提高2%；連續繳費達到6年及以上的，自連續繳費第6年起，住院及門診特定病種支付比例在現行政策基礎上提高3%。參保人中斷繳費后重新繳費的，連續繳費年限重新計算。

　　（二）提高連續參保人員大病保險報銷額度

　　1.自2025年起，對連續繳納城鄉居民醫保（含省內異地、省外城鄉居民醫保，不含職工醫保）滿4年的參保人員，自連續繳費的第5年起，每連續繳費1年，其大病保險最高支付限額增加3800元，此激勵額度逐年累加。

　　2.參保人斷保的，城鄉居民醫保連續繳費年限重新計算；前期累加的大病保險激勵金額繼續有效，不予清零。

　　3.參保人在城鄉居民醫保與職工醫保之間切換的，其在參加職工醫保期間不享受大病保險激勵金額。參保人在職工醫保停保后3個月內（含）重新參加城鄉居民醫保的，其之前累積的城鄉居民醫保繳費年限將繼續有效并繼續累加，同時恢復大病保險激勵金額待遇。

　　4.提高連續參保人員大病保險報銷額度的連續繳費年限從參加2025年度城鄉居民醫保起計算，以前年度繳費情況不納入連續繳費年限和斷保年限計算。

　　（三）提高基金零報銷人員大病保險報銷額度

　　自2025年起，參加我市城鄉居民醫保人員（不含異地參保及職工醫保人員）在繳費當年未發生城鄉居民醫保住院、門診特定病種、普通門診及藥品單獨支付統籌基金待遇的，且次年繼續繳費的，其大病保險最高支付限額增加3800元；每連續繳費1年，此激勵額度逐年累加。參保人發生大病保險報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，連續參保大病保險激勵額度繼續有效。

　　連續參保人員大病保險激勵額度及基金零報銷大病保險激勵額度累加計算，兩項激勵累計提高總額不超過我市大病保險年度統籌封頂線的20%。

　　三、待遇等待期調整機制

　　（一）未在集中征繳期參保人員待遇等待期

　　自2025年起，凡在我市城鄉居民醫保集中征繳期內完成繳費的人員（以稅務部門系統繳費到賬時間為準），自費款所屬年度的1月1日起享受待遇。除新生兒等特殊群體外，其他人員可在非集中征繳期申請補繳，補繳后從繳費到賬3個月后（按整月計算）享受待遇。新生兒等特殊群體的待遇等待期按照我市有關規定執行。

　　（二）未連續參保人員待遇等待期

　　1.自2025年起，除新生兒等特殊群體外，未連續參保人員（包括未參加城鄉居民醫保或職工醫保人員）斷保后在集中征繳期重新參保的，設置固定待遇等待期3個月，即自費款所屬年度的4月1日起享受待遇。斷保2年的人員，在固定待遇等待期3個月基礎上增加變動待遇等待期1個月，每多斷保1年，在此基礎上再增加1個月變動待遇等待期。固定待遇等待期加上變動待遇等待期最長不超過12個月。

　　2.參保人斷保后重新參保的，可通過補繳斷保期間的城鄉居民醫保保費修復變動待遇等待期，每補繳1年的保費可減少1個月的變動待遇等待期；連續斷繳4年及以上的，修復后的固定待遇等待期和變動待遇等待期之和為6個月（截至當年12月底未滿6個月的從次年1月1日起清零，不跨年度累計）。修復繳費標準按照我市城鄉居民醫保應補繳年度的個人繳費標準執行，補繳后不予追溯待遇。

　　3.新生兒在出生后12個月內（含）完成出生當年及次年城鄉居民醫保繳費的，不設置待遇等待期；出生12個月后再參加出生次年的城鄉居民醫保的，設置固定待遇等待期3個月；出生后第三年再參保繳費的，在固定待遇等待期3個月基礎上增加變動待遇等待期1個月，每多斷保1年，在此基礎上再增加1個月變動待遇等待期。新生兒監護人可通過補繳自出生當年起所有斷保年度的保費修復變動待遇等待期，修復后的等待期減少至3個月（僅保留固定待遇等待期）。

　　4.未連續參保人員待遇等待期連續繳費年限從參加2025年度城鄉居民醫保起計算，以前年度繳費情況不納入連續繳費年限和斷保年限計算。

　　本通知從2025年3月1日起施行，自施行之日起有效期5年。此前我市規定與本通知不一致的，以本通知為準。執行期間如遇國家、省、市有關政策調整的，從其規定。

　　附件：《廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（粵醫保規〔2024〕9號）

陽江市醫療保障局

2025年2月27日