一、文件制定背景

　　為確保我市各級部門準確理解并有效執行國家、省出臺的參保長效機制，根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）、《國家醫療保障局辦公室推動落實<國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見>的通知》（醫保辦發〔2024〕17號）及《廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（粵醫保規〔2024〕9號）精神，結合我市實際，我局印發了《關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》。

　　二、政策依據

　　（一）《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）

　　（二）《國家醫療保障局辦公室推動落實<國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見>的通知》（醫保辦發〔2024〕17號）

　　（三）《廣東省醫療保障局關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》（粵醫保規〔2024〕9號）

　　三、主要內容說明

　　《關于貫徹落實基本醫療保險參保長效機制的通知》，主要內容包括：

　　（一）放開參保戶籍限制

　　明確除參加職工醫保和按規定享受其他保障的人員以外，其他所有城鄉居民，包括長期在我市居住的非本市戶籍人員、在校學生、新生兒等均可憑身份證、戶口本(含異地)、居住證(含異地)或出生證參加我市城鄉居民醫保。

　　（二）連續參保激勵機制

　　1.提高連續參保人員報銷比例。明確連續繳納我市城鄉居民醫保的人員，在連續繳費的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現行政策基礎上提高1%；在連續繳費的第5年，住院及門診特定病種支付比例在現行政策基礎上提高2%；連續繳費達到6年及以上的，自連續繳費第6年起，住院及門診特定病種支付比例在現行政策基礎上提高3%。參保人中斷繳費后重新繳費的，連續繳費年限重新計算。

　　2.提高連續參保人員大病保險報銷額度

　　（1）明確對于連續繳納居民醫保滿4年以上人員，自連續繳費的第5年起，之后每連續繳費1年，大病保險支付限額逐年提高3800元。

　　（2）明確“連續繳納居民醫保”的定義包括參加省內異地居民醫保和省外居民醫保，但不包括職工醫保。

　　（3）明確參保人斷保的，連續繳費年限重新計算；前期累加的大病保險激勵金額繼續有效，不予清零。

　　（4）明確參保人在城鄉居民醫保與職工醫保之間切換的，其在參加職工醫保期間不享受大病保險激勵金額。參保人在職工醫保停保后3個月內（含）重新參加城鄉居民醫保的，其之前累積的城鄉居民醫保繳費年限將繼續有效并繼續累加，同時恢復大病保險激勵金額待遇。

　　（5）明確提高連續參保人員大病保險報銷額度連續繳費年限從參加2025年度城鄉居民醫保起計算，以前年度繳費情況不納入連續繳費年限和斷保年限計算。

　　3.提高基金零報銷人員大病保險報銷額度

　　（1）明確自2025年起，參加我市城鄉居民醫保人員在繳費當年未享受統籌基金待遇的，且次年繼續繳費的，其大病保險最高支付限額增加3800元，參保人發生大病保險報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，但連續參保大病保險激勵額度繼續有效。連續參保人員大病保險激勵額度及基金零報銷大病保險激勵額度累加計算，兩項激勵累計提高總額不超過我市大病保險年度統籌封頂線的20%。

　　（2）明確基金零報銷的范圍指城鄉居民醫保住院、門診特定病種、普通門診及藥品單獨支付統籌基金待遇。

　　（三）待遇等待期調整機制

　　1.未在集中征繳期參保人員待遇等待期

　　（1）明確在集中征繳期內完成繳費的人員待遇享受期按現行政策規定為費款所屬年度的1月1日-12月31日。

　　（2）明確除符合我市中途參保條件的人員外，其他人員可在非集中征繳期申請補繳，補繳后從繳費到賬3個月后享受待遇。

　　2.未連續參保人員待遇等待期

　　（1）明確自2025年起，未連續參保人員斷保后（包括既不參加城鄉居民醫保也不參加職工醫保的人員），即使在集中征繳期重新參保的，需設置固定待遇等待期3個月，即自4月1日起享受待遇。每多斷保1年，增加1個月的變動待遇等待期，固定待遇等待期加上變動待遇等待期最長不超過12個月。

　　（2）明確參保人斷保后重新參保的，可通過補繳斷保期間的城鄉居民醫保保費修復變動待遇等待期，每補繳1年的保費可減少1個月的變動待遇等待期；連續斷繳4年及以上的，修復后的固定待遇等待期和變動待遇等待期之和為6個月。修復繳費標準按照我市城鄉居民醫保應補繳年度的個人繳費標準執行，補繳后不予追溯待遇。

　　（3）明確新生兒從出生次年起計算是否連續參保，如未連續參保的，按規定設置3個月待遇等待期及相應的變動待遇等待期。

　　（四）政策執行時間

　　明確我市參保長效機制政策自2025年3月1日起執行，有效期為5年。