各縣（市、區）人社局、財政局、衛生局、社保分局：

　　根據人社部、衛生部、財政部和省人社廳、衛生廳、財政廳的要求，2012年，我市將全面開展城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌。為進一步做好這項工作，結合我市的實際，市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛生局制訂了《陽江市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

陽江市人力資源和社會保障局 　陽江市財政局 　陽江市衛生局

二〇一一年十一月二十三日

　　陽江市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法（試行）

　　為進一步建立健全我市城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度，根據人社部《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發[2011]59號）精神，結合我市實際，制訂我市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法：

　　一、基本內容和原則。城鄉居民醫保門診統籌是對參保人常見病、多發病門診治療費用提供補償的制度，每年1月1日至12月31日為一個醫療保險年度。其基本原則是保障參保人門診基本醫療，滿足常見病、多發病的診治需要；以基層衛生醫療機構門診服務為主體，引導病人就近就醫；互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補。城鄉居民醫保門診統籌實行按比例補償、按人頭付費、總額控制的補償方式。

　　二、基金來源。參照廣東省衛生廳《關于印發廣東新型農村合作醫療門診統籌制度指導意見的通知》（粵衛[2009]129號）文件，城鄉居民醫保門診統籌資金從城鄉居民醫保總籌資中劃撥，按當年籌資總額的20%預算，2012年每人50元（含一般診療費報銷金額）。門診統籌資金實行單獨記帳、核算，總量控制，原則上不得超支。

　　三、待遇標準。參加我市城鄉居民醫保的城鄉居民可享受城鄉居民醫保門診統籌待遇，其按規定就醫發生的普通門診費用，由普通門診統籌基金按以下規定支付：

　　（一）參保人在普通門診統籌的定點醫療機構發生的門診費用報銷比例為50%，由定點門診機構負責報銷，不設起付線和封頂線。

　　（二）非本人指定的醫療機構發生的普通門診費用不予報銷。

　　（三）參保人患病住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫療待遇，發生與其特殊病種相關的治療費用，普通門診統籌基金不予支付。

　　四、費用結算。各級社保經辦機構與普通門診定點醫療機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式進行結算。

　　（一）定額包干：普通門診定點醫療機構的定額包干費用為當年參保人選定該定點醫療機構的總人數，按每人每年40元計算的資金總額。實行一般診療費的社區衛生服務中心和鎮衛生院，一般診療費的定額包干費為按服務人群的總人數，按照每人每年10元計算的資金總額。社保經辦部門每月按定額包干費用平均每月費用的70%預撥資金給定點醫療機構。

　　（二）年度結算：全年定額包干費用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費用的，結余額中的70%補償給定點醫療機構，30%歸還統籌基金。全年定額包干費用使用率低于70%的，結余額中的30%補償給定點醫療機構，70%歸還統籌基金。

　　（三）超支不補：實際發生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由普通門診定點醫療機構承擔，統籌基金不予支付。

　　（四）參保人發生的普通門診費用直接與定點醫療機構結算，個人支付部分由參保人現金支付；普通門診統籌基金支付部分（含一般診療費），由定點醫療機構先予記賬，各級社保經辦機構與普通門診定點醫療機構按規定結算，例如：參保人在社區衛生服務中心和鎮衛生院發生的普通門診費用為109元，其中一般診療費9元，普通門診統籌基金支付：9元*70%=6.3元，（109元-9元）*50%=50元，合計56.3元；個人支付：9元*30%=2.7元，（109元-9元）*50%=50元，合計52.7元。在村衛生站發生的普通門診費用為20元，普通門診統籌基金支付：20元*50%=10元；個人支付20元*50%=10元。具體結算辦法由市社保局制訂。

　　五、管理和監督。人力資源和社會保障部門是普通門診統籌的主管部門，負責監督檢查、宏觀指導及協調；社保經辦部門負責普通門診統籌的組織實施、指導管理和待遇核發等工作，負責制訂本辦法的實施細則；衛生部門負責醫療行為的管理與監督；財政部門負責資金財務的管理與監督。

　　（一）普通門診定點醫療機構的確定。普通門診定點醫療機構暫定為市內的社區衛生服務中心、鎮衛生院和村衛生站，不再重新申報，但必須與社保經辦機構簽訂協議。

　　（二）參保人僅限在市內的定點醫療機構中以戶為單位就近選擇一家，由定點醫療機構匯總報社保經辦機構備案，作為其普通門診就醫的定點醫療機構。普通門診定點醫療機構一經選定，在一個年度內原則上不得變更。參保人到非選定的定點醫療機構發生的門診費用由個人支付。

　　（三）普通門診定點醫療機構為參保人提供普通門診服務時，必須嚴格執行基本醫療保險有關規定及普通門診服務協議。

　　（四）社保經辦機構必須與普通門診定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　（五）定點醫療機構必須建立規范的財務核算，使用正式發票進行收費與結算。

　　（六）定點醫療機構不得拒收病人，不得造假，要在顯著位置公布市人力資源和社會保障行政部門、縣（市、區）社保經辦機構、衛生局的監督電話，接受有關部門的監督。

　　（七）各縣（市、區）社保經辦機構、衛生局、財政局要加強對定點醫療機構醫療行為及相關操作的監督管理。定點醫療機構及參保人騙取普通門診統籌基金的，由市人力資源和社會保障行政部門依法對其處罰；定點醫療機構造假，騙取普通門診統籌基金情節嚴重的，取消定點資格；參保人騙取普通門診統籌基金情節嚴重的，停止一切醫療保險待遇；定點醫療機構及參保人騙取普通門診統籌基金構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

　　六、實施時間。該辦法從2012年1月1日起執行。