一、文件的制定背景

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)，下稱(chēng)《省待遇清單》）規(guī)定，我市職工醫(yī)保年度最高支付限額和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例尚未達(dá)到省的最低要求，需在2022年年底前調(diào)整有關(guān)政策。在結(jié)合我市實(shí)際基礎(chǔ)上，我局牽頭制定了《陽(yáng)江市醫(yī)療保障局陽(yáng)江市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整我市醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（陽(yáng)醫(yī)保通〔2022〕58號(hào)）。

　　二、主要內(nèi)容

　　《陽(yáng)江市醫(yī)療保障局陽(yáng)江市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整我市醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（陽(yáng)醫(yī)保通〔2022〕58號(hào)）主要內(nèi)容包括：

　　（一）調(diào)整職工醫(yī)保年度最高支付限額

　　《省待遇清單》規(guī)定“職工醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工大病保險(xiǎn)）不低于各市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍......各市應(yīng)在2022年底前將最高支付限額調(diào)整到位”，根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局提供數(shù)據(jù)，我市2021年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為90786元，因此，2023年度我市職工醫(yī)保年度最高支付限額應(yīng)不低于72.63萬(wàn)元。

　　目前，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為10萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額為20萬(wàn)元，職工醫(yī)保合計(jì)年度最高支付限額為30萬(wàn)元，尚未達(dá)到省的最低要求。經(jīng)省醫(yī)保局同意，從2023年1月1日起，將我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由10萬(wàn)元調(diào)整為13萬(wàn)元，將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付限額由20萬(wàn)元調(diào)整為62萬(wàn)元，職工醫(yī)保合計(jì)年度最高支付限額達(dá)到75萬(wàn)元。

　　（二）調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例

　　1、《省待遇清單》規(guī)定“居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到70%左右，其中一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于75%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于65%。各市應(yīng)在2022年底前將支付比例調(diào)整到位”。目前，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例為60%，尚未達(dá)到省的最低要求。結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金近幾年運(yùn)行壓力較大的實(shí)際情況，經(jīng)省醫(yī)保局同意，從2023年1月1日起將我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例由60%調(diào)整為65%。

　　2、根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)<陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理暫行辦法>的通知》（陽(yáng)醫(yī)保通〔2021〕6號(hào)）規(guī)定，我市門(mén)診特定病種報(bào)銷(xiāo)比例按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，因此，從2023年1月1日起我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例也由60%調(diào)整為65%。