《陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）于2021年2月1日起正式實施，《辦法》有效期3年，我市共有53個病種納入門特范圍，適用城鎮職工和城鄉居民參保人。《辦法》將原有城鎮職工、城鄉居民醫保門特病種納入新的門特項目的同時，除對原有病種進行了更為細化的拆分外，還新增16個病種為門診特定項目病種。參保人如何才能享受報銷？報銷的比例如何？就參保人關心的問題，記者采訪了市醫保局政策法規科負責人黃小芳，為參保人進行一一解讀。

       門特病種實施有效期管理

       我市城鎮職工醫保門特病種原為28個，城鄉居民醫保門特病種29個，《辦法》整合了原我市城鎮職工醫保門特病種和城鄉居民醫保門特病種，2月1日起我市共有53個病種納入門特范圍，其中新增肺動脈高壓、支氣管哮喘、骨髓纖維化等16個病種和慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、腎臟移植術后抗排異治療等10個拆分病種。

       我市53個門特病種中有29個慢性病有效期為辦理一次長期有效，另24個病種設置了3個月至2年不等的待遇有效期，待遇有效期后，參保人因疾病需要仍需享受門特待遇的，需重新提交資料進行審批。

       參保人在2021年2月1日前已申辦的門特病種，按照規定需設置待遇有效期的（如“再生障礙性貧血”原無設置待遇有效期，現有效期為2年），則參保人待遇享受期從2021年2月1日起計算，此前已享受待遇時間不作累計。

       部分病種定額調高

       “部分病種定額調高。”黃小芳介紹，如丙型肝炎（HCV RNA陽性）原職工醫保定額為每月500元，原居民醫保定額為每月300元，現定額分別為每月3000元和2500元。據介紹，門特不設起付線，報銷比例按照住院報銷比例標準執行；異地就醫的，按照異地就醫政策規定的住院報銷比例執行。門特繼續實行月度支付限額，其中有11個新增病種月度支付限額可在當年度待遇有效期內累積使用（其他病種月度支付限額當月有效，結余清零），有5個病種不設月度支付限額，實行年度統籌封頂，門特發生的統籌費用納入參保人統籌基金年度累計最高支付限額計算。

       參保人同時患有多個病種的，月度支付定額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。基本醫療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫療保險月度支付限額按照基本醫療保險月度支付限額的50%執行；基本醫療保險按年度統籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫療保險按年度統籌封頂設置支付限額。

       選定醫院原則上一年內不變更

       參保人申請門特待遇的，需經首診醫院出具專家意見后，再憑專家意見及必要的病案資料到醫保經辦機構進行備案。既往一年內化驗單、診斷書等可作為病種資格認證的憑證。

       一般情況下，參保人選定1家定點醫院作為本人門特就診醫療機構并向醫保經辦機構進行備案。申請多個病種的，則可選定1至3家定點醫院作為本人門特就診醫療機構并向醫保經辦機構進行備案。參保人選定的門特定點醫院為異地醫院的，需按規定辦理異地就醫備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續的，參保人可持備案就醫地二級及以上定點醫院門特病種資格認證相關資料辦理門特病種備案手續，報銷比例按照市內住院報銷比例執行。

       選定醫院原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫院門特病種服務范圍變動等情形需變更選定醫院的，可按規定出具相關證明后向醫保經辦機構申請辦理變更手續。

       參保人無需立即更換門診證

       黃小芳提醒，2月1日前已申請門特待遇的參保人，原已申辦的病種不涉及拆分病種，只是病種定額進行了調整的，參保人無需立即更換《特殊門診證》，在醫院結算時以信息系統確定的最新定額為結算標準，原《特殊門診證》標注的舊定額標準不影響參保人按照新辦法享受待遇。

       2月1日前已申請門特待遇的參保人，原申辦的病種既不涉及拆分病種，定額標準也無調整的，無需更換《特殊門診證》。

       2021年2月1日前已申請門特待遇的參保人，其原申辦的病種屬于拆分病種的，如慢性病病毒性肝炎、惡性腫瘤放化治療等，參保人需按照拆分后的病種重新進行資格認證和備案。