各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門、各直屬事業(yè)單位：

　　現(xiàn)將《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。

                   陽江市人民政府辦公室

                    2025年12月17日

陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

第一章  總  則

　　第一條　為進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條　堅(jiān)持保障基本，切實(shí)減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持社會共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本。堅(jiān)持定點(diǎn)就醫(yī)，尊重參保人員的選擇權(quán)，促進(jìn)基層首診和逐級轉(zhuǎn)診管理機(jī)制的形成。

　　第三條   市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全市門診共濟(jì)保障相關(guān)政策，并指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟(jì)保障工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障政策的組織實(shí)施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章  門診共濟(jì)保障待遇

　　第四條   普通門診統(tǒng)籌實(shí)行“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診”的診療模式，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和向上轉(zhuǎn)診的功能定位；普通門診統(tǒng)籌實(shí)施“按比例支付、季度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。年度中途參保人員，其普通門診限額按照參保首月所在自然季度按比例進(jìn)行折算。普通門診統(tǒng)籌所需資金在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中單獨(dú)列支。

　　第五條   職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%；年度封頂限額為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；季度支付限額按年度封頂限額的季度平均值計(jì)算，季度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)下一季度使用。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，普通門診待遇等待期及在等待期內(nèi)報(bào)銷比例、季度支付限額和年度封頂限額參照住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為60%；年度封頂限額按照職工醫(yī)保普通門診年度封頂限額的80%執(zhí)行，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；季度支付限額按年度封頂限額的季度平均值計(jì)算，季度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)下一季度使用。

　　第七條   異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)參照本細(xì)則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。本條所述人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第八條　參保人員在住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇或門診特定病種待遇；參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用已享受門診特定病種待遇的，不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三章  個(gè)人賬戶

　　第九條   個(gè)人賬戶資金實(shí)行實(shí)賬管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)將參保人員應(yīng)劃入的個(gè)人賬戶資金劃入至參保人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶。

　　第十條   在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休職工個(gè)人賬戶月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。

　　第十一條   各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶資金計(jì)入起止時(shí)間參照執(zhí)行。

　　第十二條   個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬以下費(fèi)用：

　　（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　（三）近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。

　　（四）本人及近親屬參加我市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

　　（五）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　　（六）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　　（七）其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第十三條   個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十四條   當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港、澳、臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章  管理服務(wù)

　　第十五條   市內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市職工醫(yī)保普通門診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；市內(nèi)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展普通門診業(yè)務(wù)的，應(yīng)與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十六條   職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）作為普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定后原則上一年內(nèi)不予變更。其中，職工醫(yī)保參保人員在選定1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可再從本市二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為普通門診就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或原已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交相關(guān)材料申請辦理變更手續(xù)。

　　職工醫(yī)保實(shí)施逐級轉(zhuǎn)診制，職工醫(yī)保參保人員因選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)向原已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后30日內(nèi)在其轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用可納入普通門診統(tǒng)籌基金支付。參保人員因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用可由參保人員先行墊付后，憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。零星報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)按本細(xì)則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地長期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)無需辦理選點(diǎn)和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　第十七條   參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過網(wǎng)上辦事大廳、粵醫(yī)保等渠道為參保人員提供線上便捷服務(wù)。

　　第十八條   嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。

　　第十九條   各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第二十條   完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章  普通門診清算與預(yù)撥付

　　第二十一條   基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，普通門診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按人頭定額包干，年度結(jié)算，超支不補(bǔ)；對按規(guī)定轉(zhuǎn)診至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算，并計(jì)入辦理轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭定額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算額度中扣除。

　　第二十二條   職工醫(yī)保人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75元/人·年（含開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生站發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元/人·年。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)為65元/人·年（含開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生站發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）。人頭定額包干參保人數(shù)以每年12月31日止各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度累計(jì)備案人數(shù)計(jì)算。

　　第二十三條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用清算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額大于或等于當(dāng)年度定額包干費(fèi)用70%的，醫(yī)保基金按照當(dāng)年度定額包干費(fèi)用全額撥付；合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額超出當(dāng)年度定額包干費(fèi)用的，超出部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額小于當(dāng)年度定額包干費(fèi)用70%的，醫(yī)保基金按照實(shí)際記賬金額撥付。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金定額包干費(fèi)用分別進(jìn)行清算，年清算費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留質(zhì)量保證金待各級醫(yī)保部門完成當(dāng)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后按規(guī)定返還。

　　第二十四條   實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院同意，并報(bào)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一通過當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)將結(jié)算信息（包括費(fèi)用明細(xì)）上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。醫(yī)保基金與鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算后，應(yīng)予支付至村衛(wèi)生站的資金由鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站按照雙方自行約定的辦法進(jìn)行結(jié)算。

　　第二十五條   月度預(yù)撥付。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不超過各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1月至11月當(dāng)期累計(jì)備案人數(shù)核定的包干總額70%進(jìn)行預(yù)撥付，12月費(fèi)用直接納入年度費(fèi)用清算。

第六章  附  則

　　第二十六條   職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)由陽江市醫(yī)療保障局根據(jù)本市醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行測算，報(bào)經(jīng)市人民政府同意后，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十七條   本細(xì)則自2026年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

市政府規(guī)范性文件編號：陽府規(guī)〔2025〕12號