市社保局，各縣（市、區）人力資源社會保障局、發展改革局、財政局、衛生計生局：

根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）要求，結合我市實際，制定了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》，現印發給你們，請認真貫徹執行。本文的部門規范性文件統一編號 為“陽部規〔2018〕3號”。

陽江市人力資源和社會保障局      陽江市發展和改革局

陽 江 市 財 政 局          陽江市衛生和計劃生育局

2018年2月6日

關于進一步深化基本醫療保險

支付方式改革實施方案

為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫保支付體系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦[2017]65號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、工作目標

進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。從2018年起，我市全面實施《陽江市基本醫療保險定點醫療機構住院費用總額控制下按病種分值結算實施辦法》，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我市實際的多元復合式醫保支付體系。

二、主要任務

（一）實行多元復合式醫保支付方式

1、大力推行按病種分值付費。根據全省的部署，全面落實市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛生計生局關于《陽江市基本醫療保險定點醫療機構住院費用總額控制下按病種分值結算實施辦法》，從2018年起，我市市內定點醫療機構住院費用主要實施按病種分值結算，病種費用以分值體現，按病種付費數量達2000個以上。

2、完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。醫保普通門診統籌、家庭醫生簽約服務費用主要以按人頭付費為主；特殊門診按定額付費；對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費。

（二）實施適合醫聯體發展的支付方式

1、成立緊密型醫聯體的地區，區域內城鄉居民普通門診按人頭包干費用支付給醫聯體主體醫院，建立“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，普通門診費用可適量提高，實施范圍可擴大到醫聯體內所有醫療機構。

2、醫聯體內轉診住院的患者，可連續計算起付線。全面推開同級醫療機構、醫聯體內的醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認，并實現檢驗檢查資源共享。

（三）強化醫保對醫療行為的監管

1、將醫療行為的監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，實現醫保對醫療服務全方位全流程監控。

2、建立與醫保支付方式相適應的考核評價體系和醫療服務監管體系，并將考核結果與醫保基金支付掛鉤。建立醫保醫師管理制度，醫保監管有效延伸到醫務人員醫療服務行為，監管考核結果按規定向社會公布。

7、從2018年起，全市全面推開醫保智能監控工作，醫保智能監控覆蓋全市所有醫保定點醫療機構。

三、配套改革措施

（一）強化醫保基金管理。嚴格執行廣東省《社會保險基金監督條例》，強化醫保基金預算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，2018年起，我市醫保基金全面實施總額控制。

（二）完善醫保支付政策。嚴格規范基本醫保的責任邊界，公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。要針對不同級別醫療機構制定差別支付政策，進一步加大對基層醫療衛生機構的傾斜力度。

（三）嚴格控制醫療費用不合理增長。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例情況，嚴肅查處不規范醫療行為，確保門診和住院人次均醫藥費用不超過全省同級同類醫院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為患者就醫選擇提供參考。引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風和患者滿意度等指標，嚴禁給醫務人員設定創收指標。

（四）落實藥品集中采購政策。逐步實施集中帶量采購，合理管控藥品價格。允許醫療機構自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，鼓勵三個平臺形成有序良性競爭的態勢。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

四、保障措施

各地、各有關部門要高度重視深化醫保支付方式改革工作，協調推進相關領域改革，做好政策銜接，發揮政策合力。人社部門要牽頭推進醫保支付方式改革，健全付費標準動態調整機制和談判協商機制。衛生計生部門要指導各級各類醫療衛生機構開展臨床路徑管理工作，規范病案首頁管理，認真貫徹落實省人社廳、省衛生計生委《關于加強醫療機構診療信息管理工作的通知》精神。財政、中醫藥等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革。

該文自發文之日起有效期五年。在有效期內，可根據實際情況按規定進行修訂或廢止。

  部門規范性文件統一編號：陽部規【2018】3號