2022年6月23日，陽江市陽東區洪尚勝養殖場發生一起氣體中毒造成4人死亡的生產安全事故（以下簡稱“6·23”較大氣體中毒事故）。事故發生后，陽江市政府依法組織事故調查組進行事故調查，形成《陽江市“6·23”氣體中毒較大事故調查報告》（以下簡稱《調查報告》），并于2022年11月3日經陽江市政府批復結案。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》《廣東省生產安全事故防范和整改措施落實情況評估指引》以及《陽江市安全生產委員會辦公室關于開展陽東區“6·23”較大氣體中毒事故防范和整改措施落實情況評估工作的通知》（陽安辦〔2023〕111號）的有關規定和要求，2023年9月11日，陽江市安委辦組織成立由市紀委監委、市檢察院、市公安局、市農業農村局、市應急管理局、市總工會和陽東區安委辦派員組成的評估工作組（以下簡稱評估工作組），對“6·23”較大氣體中毒事故防范和整改措施落實情況進行評估。

　　評估工作組對照《調查報告》提出的防范和整改措施以及市紀委監委提出的追責問責處理意見，采取聽取匯報、座談交流、查閱資料、現場抽查等方式，重點對陽東區、那龍鎮兩級黨委政府以及陽東區農業農村局在落實整改措施、公職人員處理等方面進行了核查與評估，現場檢查了原涉事養殖場，抽查了同類型的養殖場。從總體上看，陽東區各級黨委政府及有關部門深刻吸取事故教訓，舉一反三，較好落實調查報告提出的防范和整改措施，全力防范化解重大安全風險，有效防范和遏制同類事故發生。現將評估情況報告如下。

　　一、責任追究意見落實情況

　　（一）刑事責任和行政處罰

　　鑒于事故責任單位洪尚勝養殖場的個體經營者及相關責任人員已在事故中死亡，《調查報告》無提出刑事責任和行政處罰建議。

　　（二）公職人員責任追究

　　陽江市紀委監委追責問責組對12名公職人員提出處理意見，已全部落實，具體如下：

　　1.關某某，陽東區人民政府黨組成員、副區長，已由陽江市紀委監委機關作談話提醒處理。

　　2.盧某某，陽東區農業農村局黨組書記、局長，已由陽東區紀委監委機關作批評教育處理。

　　3.陳某某，陽東區那龍鎮委書記，已由陽東區紀委監委機關作批評教育處理。

　　4.雷某某，陽東區那龍鎮委副書記、鎮長，已由陽東區紀委監委機關作批評教育處理。

　　5.陳某某，原陽東區農業農村和水務局黨組成員、副局長，現任陽東區農業農村局一級主任科員，已由陽東區紀委監委機關作誡勉處理。

　　6.鄧某某，陽東區農業農村局總畜牧獸醫師，已由陽東區紀委監委機關作誡勉處理。

　　7.張某某，陽東區那龍鎮副鎮長，已由陽東區紀委監委機關作誡勉處理。

　　8.陳某某，原陽東區農業農村局綜合執法監督股股長，已由陽東區紀委監委機關給予黨內警告、政務記過處分。

　　9.黃某某，那龍鎮農業綜合服務中心主任，已由陽東區紀委監委機關給予黨內警告、政務記過處分。

　　10.陳某某，陽東區農業農村局獸醫與屠宰管理股股長，已由陽東區紀委監委機關給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。

　　11.林某，陽東區動物衛生監督所所長，已由陽東區紀委監委機關給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。

　　12.李某某，陽東區那龍鎮農業綜合服務中心畜牧獸醫服務部負責人，已由陽東區紀委監委機關給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。

　　（三）其他處理意見

　　1.陽東區農業農村局已依據事故調查報告向陽東區政府作出深刻書面檢查。

　　2.陽東區那龍鎮黨委、鎮政府已依據事故調查報告分別向陽東區委、區政府作出深刻書面檢查。

　　3.陽東區委、區政府已依據事故調查報告分別向陽江市委、市政府作出深刻書面檢查。

　　二、事故防范整改措施落實情況

　　陽東區、那龍鎮兩級黨委政府以及陽東區農業農村局對照《調查報告》提出的整改措施逐條落實，全面加強和改進安全生產工作，安全生產形勢穩定好轉。

　　（一）切實提高政治站位方面

　　一是思想上更加重視。陽東區、那龍鎮以及相關監管部門通過黨委會、局務會等方式對“6·23”較大氣體中毒事故進行大反思，深刻吸取事故的慘痛教訓，切實增強做好安全生產工作的責任感和緊迫感。各級黨委政府以及部門定期召開專題會議，分析當前安全生產形勢、研究部署安全生產工作，推動安全生產措施落地見效。事故發生以來，陽東區委、區政府先后組織召開了區委常委會、區政府常務會和安全生產專題會議合計11次，深入學習習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，深刻反思事故暴露出來的相關問題，結合實際研究部署安全生產工作。區安委會主任親自審閱簽發了《陽江市陽東區安全隱患排查整治工作月實施方案》《關于深刻汲取那龍鎮“6·23”較大事故教訓 迅速開展安全生產大檢查大排查的通知》等文件，要求各鎮各有關單位深刻吸取“6·23”較大氣體中毒事故教訓，以事故教訓推動安全生產責任有效落實。那龍鎮政府舉辦“學習習近平總書記關于安全生產重要論述專題培訓班”，動員全鎮上下共同學習習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神以及省市區安全生產工作部署，營造良好的安全生產氛圍，把學習安全生產重要論述精神轉化為做好安全生產工作的強大動力和行動自覺。二是行動上更加自覺。陽東區黨委政府領導班子成員多次帶隊督導檢查安全生產工作，推動落實部門行業監管責任、屬地管理責任和企業安全生產主體責任。陽東區農業農村局主要領導領導和分管領導帶隊，聯合各鎮開展涉農領域安全生產大排查大整治行動，行動開展以來，共排查涉農主體1266家，發現安全隱患問題325處，立行立改265處，提出限期整改60處。那龍鎮制定《那龍鎮涉農領域安全生產風險隱患大排查整治行動方案》，對全鎮涉農領域安全生產風險點進行排查整治，力求做到“底子清、情況明”，全鎮養殖場98家，規模以上45家，排查安全隱患點79處，已整改完畢。三是機制上更加健全。那龍鎮按照“三管三必須”和“誰主管誰負責”“誰審批誰負責”的原則，重新編制了《那龍鎮黨政領導干部安全生產重點職責工作清單》，進一步落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”要求，強化屬地管理責任；陽東區農業農村局明確內設機構安全生產職責，健全安全生產工作機制。

　　（二）嚴格履行行業監管責任方面

　　陽東區農業農村局一是厘清內設機構安全生產工作職責，明確由畜牧與飼料股負責養殖場養殖環節的安全生產工作，由獸醫與屠宰管理股負責養殖場病死動物無害化處理環節的安全生產工作，明確責任分工，做到各司其職，各負其責。二是堅持問題導向組織開展有限空間專項大檢查，制定了《陽江市陽東區農業領域有限空間安全作業大排查工作方案》，加強對漁船船艙、農村沼氣池、飼料筒倉等重點場所和重點部位檢查，專項行動開展以來，全區共出動檢查人員1280人次，發現各類隱患問題81項，已全部整改完畢。三是加大執法檢查力度，對重大安全隱患問題進行掛牌督辦，查處辦理某專業合作社私儲柴油、某飼料銷售點無證生產飼料等案件。

　　（三）嚴格落實屬地監管責任方面

　　那龍鎮黨委、政府一是配齊配強監管人員。配齊農業技術服務部業務骨干2名、畜牧獸醫服務部配置業務骨干3名，解決專業能力不足的問題，做好村級相關業務人員的培訓、指導、監督管理工作，壓緊壓實屬地監管責任。鎮應急管理辦公室人員從3人增加至6人，做好做實鎮的安全生產、防風防汛、防災救災、防震、森防、消防管理等各類應急管理日常工作。二是加強安全檢查。重點對農村沼氣生化池、養殖場畜禽糞污貯存池、無害化處理池等有限空間作業場所和農藥獸藥使用管理進行檢查，其中檢查畜禽糞污貯存池93個，排查整改隱患問題44處，農村沼氣生化池84個，排查整改隱患問題35處。三是加大安全宣傳力度。那龍鎮領導班子成員帶領掛點村工作隊和村“兩委”干部走村入戶，向群眾講解涉農安全生產特別是有限空間作業安全知識，發放宣傳資料1300多份，進一步提高養殖從業人員和群眾的安全風險意識和應急避險能力。

　　三、存在問題

　　檢查發現，有關企業和那龍鎮政府及陽東區農業農村局安全生產工作還存在一些問題和不足，評估工作組現場進行了情況反饋，并將企業存在的問題書面移送陽東區安委辦，要求督促落實整改。

　　（一）陽東區養殖場（企業）仍然存在有限空間安全管理臺賬不完善、安全措施針對性不強等問題。評估工作組對原涉事養殖場（注：原涉事養殖場經營主體已注銷，現由其他經營主體負責）進行了檢查，并抽查了同類行業企業，發現普遍存在一些共性問題：一是有限空間管理臺賬不完善，未按照有限空間作業場所名稱、數量、位置、危險有害因素、防范措施、應急處置措施、責任人、聯系電話等基本情況建立完善管理臺賬，有限空間的底數不清、情況不明、數據不準。二是有限空間作業管理制度照抄照搬，操作性不強，如抽查的養殖場在管理制度中存在與本企業不相符的部門或場所。三是有限空間作業場所警示標識和風險告知牌破損、殘舊模糊不清或者缺失，警示作用不明顯。四是應急預案或現場處置措施的針對性和實用性不強，未針對本企業有限空間作業容易造成中毒窒息等事故特點開展應急演練，應急處置的能力不足。

　　（二）陽東區農業農村局、那龍鎮政府業務能力和工作效能亟待提升。一是部分監管執法人員對行業的有限空間知識掌握不全面，甚至不清楚污水處理池屬于有限空間，“看不到風險、查不出隱患”的問題普遍存在。二是日常監管執法“寬松軟虛”，日常檢查發現的隱患問題大多數是諸如沼氣池、集液池未圍閉，未配備安全帽、安全帶、滅火器等一般性隱患問題，較少針對事故暴露出來的問題和有限空間作業突出的風險因素，有針對性檢查企業有限空間作業風險辨識管控、作業審批、培訓教育、應急演練等安全生產主體責任落實情況，而且重檢查、輕處罰，監管執法的“利劍”作用未能充分發揮。三是行政檢查和行政執法信息化水平不高，規范化、標準化、程序化有待加強，仍然普遍使用“手寫版”執法文書，未推廣使用“廣東省安全生產執法信息系統”或“粵執法”等信息化系統，實現檢查過程留痕、檢查結果可追溯，減少“運動式檢查”，提升安全監管執法效能。

　　四、工作建議

　　（一）進一步提高政治站位。各級黨委政府和有關部門要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和指示精神，統籌好發展和安全，堅持問題導向和目標指向，深刻吸取事故教訓，進一步強化責任擔當，切實增強做好安全生產工作的責任感和緊迫感，充分認識做好有限空間安全監管工作的重要性，按照國家、省、市的安全生產工作部署和要求，明確責任、細化措施，認真做好安全生產各項工作，有效防范化解重大安全風險，全力維護人民群眾生命財產安全和社會大局穩定。

　　（二）進一步加強監管執法。各地各部門要結合當前正在開展的重大事故隱患專項排查整治2023行動，采取“監管執法人員＋專家”的方式，對本地區、本行業生產經營單位開展安全生產監督檢查，嚴查安全生產違法違規行為，提高隱患排查和整改的質量。對檢查中發現的隱患問題，要嚴格執行清單化管理，督促生產經營單位做到隱患整改責任、措施、資金、時限、預案“五落實”，逐一整改銷號，形成閉環管理。要進一步查漏補缺，全面排查梳理有限空間作業生產經營單位底數，建立完善有限空間管理臺賬，強化風險辨識、落實風險管控措施。

　　（三）進一步壓實企業責任。要壓緊壓實生產經營單位安全生產主體責任，常態化落實風險自查、隱患自除，督促嚴格落實有限空間作業安全管理要求，完善有限空間作業安全責任制度、現場安全管理制度、作業前檢測檢驗制度和安全操作規程，強化現場有限空間作業安全管理，督促從業人員正確佩戴勞動防護用品，嚴禁違章指揮、違章作業和違反勞動紀律。

　　（四）進一步加強安全培訓。要堅持問題導向，發揮典型事故教訓作用，本著“缺什么補什么”的原則，加大有限空間安全知識培訓的力度，大力普及有限空間作業安全常識和科學施救知識，推動生產經營單位重視有限空間作業安全，了解有限空間作業風險，讓有限空間作業“七不準”（未經風險辨識不準作業、未經通風和檢測合格不準作業、不佩戴勞動防護用品不準作業、沒有監護不準作業、電氣設備不符合規定不準作業、未經審批不準作業、未經培訓演練不準作業）深入人心、成為習慣，不斷提升生產經營單位從業人員的安全管理水平，不斷提升政府部門監管執法人員發現問題解決問題的業務能力，確保“有人管、有人會管、管得了”，有效防范化解重大安全風險，堅決防范和遏制同類事故再次發生，以高水平安全服務我市高質量發展。