為進一步完善陽江市多層次醫療保障體系，提升門診特定病種（以下簡稱“門特”）保障水平，切實減輕參保人員門診醫療費用負擔，我局印發了《陽江市醫療保障局關于印發<陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法>的通知》（以下簡稱《辦法》），現就主要政策解讀如下：

　　一、制定背景與依據

　　近年來，隨著醫療保障事業的不斷發展，參保群眾對門診特定病種保障的需求日益增長。為落實《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號）等文件要求，解決原有政策執行過程中出現的新情況、新問題，進一步規范門特管理服務，提高基金使用效率，我局結合實際，印發了《辦法》，旨在構建更公平、更高效、更便捷的門特保障制度。

　　二、適用范圍與管理職責

　　（一）適用人群

　　《辦法》覆蓋陽江市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險全體參保人員，實現門特保障對兩類參保群體的全面覆蓋，確保政策普惠性。

　　（二）部門職責

　　市醫療保障行政部門負責政策制定、組織實施及定點醫藥機構監督檢查；縣（市、區）醫療保障行政部門負責轄區內門特政策的組織實施和監督檢查；各級醫保經辦機構承擔門特經辦管理服務。

　　三、核心待遇保障政策

　　（一）病種范圍與定額標準

　　《辦法》明確將54個病種納入門特保障范圍，涵蓋省規定的53個病種及本市延續保障的腦癱病種，覆蓋常見慢性病、重大疾病等多個類別。不同病種實行差異化定額標準，職工醫保與城鄉居民醫保分別設定相應支付限額。

　?。ǘ﹫箐N規則優化

　　1.門特不設起付線，報銷比例參照住院報銷標準執行，降低參保人員門診就醫門檻；

　　2.異地就醫報銷政策：異地轉診備案人員按異地住院報銷比例執行，常住異地備案人員按市內住院報銷比例執行，方便異地居住、工作參保人員享受待遇；

　　3.多病種參保人員季度支付限額按“最高病種定額+其他病種定額×20%”合并計算，保障同時患多種疾病參保人員的治療需求。

　　（三）支付限額管理

　　1.門特實行季度支付限額，且11類病種的季度限額結余可在當年度內累積使用，其余非年度統籌封頂病種限額當期有效，結余清零；

　　2.補充醫療保險支付限額與基本醫療保險掛鉤：季度限額病種按基本醫保限額的50%執行，年度統籌封頂病種按年度限額執行，形成多層次保障合力；

　　3.季度中途參?；騻浒傅娜藛T按參保或備案首月起剩余月份占該季度總月份的比例折算，確保參保人員待遇公平。

　?。ㄋ模┵M用結算與待遇銜接

　　1.納入門特的用藥和診療項目需與疾病治療相符，不合規費用不納入統籌基金支付范圍；

　　2.參保人員個人負擔的合規醫療費用，可按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助范圍，實現保障無縫銜接；

　　3.住院期間原則上不重復享受門特或普通門診統籌待遇（耐多藥肺結核、嚴重精神障礙疾病除外），確因醫療機構診療條件限制無法開展門特治療的，經就診醫療機構確認可申請結算住院期間門特費用，避免費用重復報銷。

　　四、管理服務流程規范

　?。ㄒ唬┵Y格認證與定點備案

　　1.參保人員需經二級及以上定點醫療機構審核確認門特資格，三級醫院由副主任醫師以上職稱專家審核，二級醫院由主治醫師以上職稱專家審核，確保診斷準確性；

　　2.參保人員可選定1-3家定點醫療機構作為門特就診機構并備案，既往已確診人員可憑一年內相關醫療資料直接審核確認，簡化認證流程。

　?。ǘ┒c機構與處方管理

　　1.門特定點醫療機構從具備相應資質的二級及以上定點機構中確定，市外定點機構按就醫地醫保部門規定執行；

　　2.選定醫療機構原則上一年內不變更，因病情、居住地遷移等原因需變更的，可申請辦理；

　　3.定點醫療機構可根據病情將門特單次處方醫保用藥量延長至12周，減少參保人員就醫購藥頻次，提升就醫便捷性。

　　（三）費用結算方式

　　1.聯網“一站式”結算：定點醫療機構實現費用直接記賬，參保人員無需墊付；

　　2.未聯網結算機構就醫費用，由參保人員先行墊付后，憑相關資料到參保地醫保經辦機構報銷，保障不同結算條件下參保人員待遇落實。

　　五、基金監管與責任追究

　　（一）機構監管要求

　　定點醫療機構應嚴格執行政策規定，不得通過串換藥品、偽造病歷等違規行為騙取醫保基金，構成犯罪的依法追究刑事責任。同時，醫療機構需建立并保存電子病歷、電子處方等信息，確保診療、交易可追溯監管。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T責任

　　參保人員偽造醫療資料、騙取門特待遇的，將被追回違規費用、取消門特待遇，構成犯罪的移交司法機關處理，維護醫?；鸢踩?/span>

　?。ㄈ┍O管機制完善

　　各級醫保部門應加強日常管理與重點監測，推動門特與住院保障銜接，促進合理診療、科學施治，提升基金使用效益。

　　六、實施時間與政策銜接

　　《辦法》自2026年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日，《陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法》（陽醫保通〔2023〕61號）同步廢止。