一、文件制定背景說(shuō)明

　　《陽(yáng)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（陽(yáng)府辦〔2024〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）已于2025年10月1日失效，為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診政策的延續(xù)性，進(jìn)一步優(yōu)化門診共濟(jì)保障體系，提升我市醫(yī)療保障水平，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保工作實(shí)際，重新制定《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》。

　　二、政策依據(jù)

　　（一）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）

　　（二）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）

　　三、主要內(nèi)容

　　（一）門診共濟(jì)保障待遇：分人群、分機(jī)構(gòu)差異化保障

　　《細(xì)則》對(duì)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的普通門診統(tǒng)籌待遇作出明確規(guī)定，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“按比例支付、季度限額、年度封頂”，且限額不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　1.職工醫(yī)保門診待遇

　　（1）報(bào)銷比例：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化設(shè)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站）報(bào)銷比例最高，在職職工70%、退休職工75%；等級(jí)越高比例越低，三級(jí)醫(yī)院在職職工50%、退休職工55%（退休職工比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)）。

　　（2）支付限額：年度封頂限額為陽(yáng)江市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，季度限額為年度限額的1/4，均不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　（3）靈活就業(yè)人員：待遇等待期及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照住院規(guī)定執(zhí)行。

　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇

　　（1）報(bào)銷比例：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，支付比例為60%。

　　（2）支付限額：年度封頂限額為職工醫(yī)保年度限額的80%，季度限額為年度限額的1/4，均不結(jié)轉(zhuǎn)。

　　3.異地就醫(yī)與待遇銜接

　　（1）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等備案后，異地門診待遇同本地標(biāo)準(zhǔn)；未備案的異地門診費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　（2）住院期間、已享受門診特定病種待遇的，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　（二）個(gè)人賬戶管理：明確計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)與家庭共濟(jì)范圍

　　1.個(gè)人賬戶計(jì)入規(guī)則

　　（1）在職職工：個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)計(jì)入，月標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%；用人單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。

　　（2）退休職工：月劃入額度為2021年陽(yáng)江市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%（固定為109.97元/月）。

　　（3）靈活就業(yè)人員：參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。

　　2.使用范圍（家庭共濟(jì)）

　　個(gè)人賬戶可用于支付本人及近親屬的以下費(fèi)用：

　　（1）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含自付、自費(fèi)）；

　　（2）近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；

　　（3）本人及近親屬參加普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的繳費(fèi)；

　　（4）本人退休時(shí)未達(dá)醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的補(bǔ)繳費(fèi)用；

　　（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用等。

　　（6）禁止用途：不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保保障范圍支出。

　　（三）管理服務(wù)：規(guī)范定點(diǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診流程

　　1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與選點(diǎn)規(guī)則

　　（1）職工醫(yī)保：需選定1家基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等），還可額外選定1家二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)；選定后原則上1年不變，特殊情況可申請(qǐng)變更。

　　（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：選定1家基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原則上1年不變。

　　2.轉(zhuǎn)診與報(bào)銷要求

　　（1）職工醫(yī)保需逐級(jí)轉(zhuǎn)診：因選定機(jī)構(gòu)條件有限需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)原已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)后，30日內(nèi)轉(zhuǎn)診費(fèi)用可報(bào)銷；

　　（2）急救/搶救：在非選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可墊付后申請(qǐng)零星報(bào)銷（按本地標(biāo)準(zhǔn)）；

　　（3）未轉(zhuǎn)診至非選定機(jī)構(gòu)：除急救外，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.服務(wù)與監(jiān)管

　　（1）支持醫(yī)保電子憑證、社保卡等就醫(yī)購(gòu)藥，提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線上服務(wù)；

　　（2）強(qiáng)化基金監(jiān)管，嚴(yán)查騙取基金、套取現(xiàn)金等行為，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。

　　（四）費(fèi)用結(jié)算：按人頭付費(fèi)，總額預(yù)算管控

　　1.結(jié)算方式：普通門診統(tǒng)籌實(shí)行“總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)”，年度結(jié)算、超支不補(bǔ)：

　　2.人頭定額標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75元/人/年，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元/人/年；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65元/人/年（含村衛(wèi)生站費(fèi)用）。

　　3.轉(zhuǎn)診費(fèi)用：按項(xiàng)目結(jié)算，計(jì)入原定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人頭定額，從其年度額度中扣除。

　　4.預(yù)撥付與清算

　　（1）月度預(yù)撥付：按不超過(guò)1-11月當(dāng)前累計(jì)備案人數(shù)核定的包干總額70%預(yù)撥；12月費(fèi)用納入年度清算。

　　（2）年度清算：合規(guī)費(fèi)用≥定額70%的，按定額全額撥付；＜70%的，按實(shí)際費(fèi)用撥付（預(yù)留質(zhì)量保證金，考核后返還）。

　　（四）實(shí)施時(shí)間

　　《細(xì)則》于2026年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)；國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。