根據(jù)廣東省人民政府辦公廳2021年12月31日印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我市于2022年9月9日印發(fā)了《陽(yáng)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則>的通知》（陽(yáng)府辦〔2022〕7號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《門診共濟(jì)保障辦法》），從2022年10月1日起，在全市范圍內(nèi)實(shí)施門診共濟(jì)保障制度改革。為規(guī)范普通門診就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）第十三條規(guī)定及有關(guān)單位意見，現(xiàn)將普通門診選點(diǎn)備案流程優(yōu)化為由參保人個(gè)人直接選定就診機(jī)構(gòu)，并增加基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為辦理普通門診變更服務(wù)的渠道，修訂后的《門診共濟(jì)保障辦法》主要內(nèi)容如下：

　　一、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）基本原則

　　根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）“堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的基本原則，明確普通門診統(tǒng)籌實(shí)行“基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的診療模式，參保人就診時(shí)應(yīng)實(shí)施基層首診制，參保人因選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須經(jīng)選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)規(guī)定并參照省內(nèi)其他兄弟地市做法，我市普通門診統(tǒng)籌實(shí)施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的補(bǔ)償方式，確保門診醫(yī)療費(fèi)用合理支出。

　　2.根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)規(guī)定及結(jié)合我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況，確定職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷比例具體為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%。月度限額和年度統(tǒng)籌均不結(jié)轉(zhuǎn)使用。靈活就業(yè)人員參加我市職工醫(yī)保的，其待遇等待期及在待遇等待期內(nèi)報(bào)銷比例與普通參保職工有所區(qū)別，因此，明確靈活就業(yè)人員享受普通門診待遇的待遇等待期參照住院政策執(zhí)行。

　　3.根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）“同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇，逐步提高保障水平”要求，將我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例由原來(lái)的50%提高至60%，年度統(tǒng)籌封頂按照職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍繼續(xù)按照原政策執(zhí)行。

　　4.對(duì)于已辦理異地安置、異地長(zhǎng)期居住及常駐異地工作手續(xù)的人員，允許該類人員異地門診醫(yī)療費(fèi)用待遇水平按照本市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　二、個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍

　　（一）根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)規(guī)定，我市個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)確定為：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于明確退休人員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入基數(shù)計(jì)算口徑的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕58號(hào)）及陽(yáng)江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局提供的我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額，確定我市退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為109.97元。

　　（二）根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)規(guī)定，將我市個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大為：一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；二是在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；三是配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；四是參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；五是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；六是其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　（三）我市自建立職工醫(yī)保制度以來(lái)，個(gè)人賬戶均實(shí)行實(shí)帳管理，即每月由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將應(yīng)劃撥的個(gè)人賬戶資金劃撥至參保人社保卡發(fā)卡銀行，資金已存放在各大發(fā)卡銀行中。因此，對(duì)于辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員，由于資金已存放在發(fā)卡銀行中，無(wú)法實(shí)現(xiàn)跨市劃轉(zhuǎn)，因此，允許參保人辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后申請(qǐng)劃入本人銀行賬戶。

　　（四）明確跨省異地安置退休人員、應(yīng)征入伍人員、死亡人員及出境定居人員等可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　三、管理服務(wù)事項(xiàng)

　　（一）明確普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍

　　結(jié)合我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況，明確市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含實(shí)施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市職工醫(yī)保普通門診定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　（二）明確普通門診實(shí)施基層首診制及逐級(jí)轉(zhuǎn)診制

　　根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)規(guī)定，明確參保人享受普通門診待遇的，需選擇本市1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診醫(yī)院。職工醫(yī)保參保人到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員及常駐異地工作人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，無(wú)需辦理選點(diǎn)和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診年清算和預(yù)撥付辦法

　　（一）醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算原則

　　根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）有關(guān)指導(dǎo)意見，我市普通門診統(tǒng)籌基金與基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭定額付費(fèi)的結(jié)算方式，年度結(jié)算，超支不補(bǔ)；基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算的方式，費(fèi)用從基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干費(fèi)用中列支。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)為65元/人.年，職工醫(yī)保普通門診人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)為75元/人.年。

　　（二）年清算辦法

　　明確各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額≧當(dāng)年度定額包干費(fèi)用70%的，醫(yī)保基金按照當(dāng)年度定額包干費(fèi)用全額撥付；合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額超出當(dāng)年度定額包干費(fèi)用的，超出部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額＜當(dāng)年度定額包干費(fèi)用70%的，醫(yī)保基金按照實(shí)際記賬金額撥付。

　　（三）村衛(wèi)生站結(jié)算辦法

　　為減輕各村衛(wèi)生站信息化建設(shè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將村衛(wèi)生站納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，村衛(wèi)生站開展普通門診業(yè)務(wù)的，允許其直接使用鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)將結(jié)算信息（包括費(fèi)用明細(xì)）上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。醫(yī)保基金將應(yīng)結(jié)算資金撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站按照雙方自行約定的辦法進(jìn)行結(jié)算。

　　（四）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法

　　為減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量，經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接從基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年清算金額中進(jìn)行扣減并代為撥付，無(wú)需各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　（五）月度預(yù)撥付辦法

　　參照市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用月度預(yù)撥付辦法，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年的2-12月按照記賬金額的50%進(jìn)行預(yù)撥付。

　　五、醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制

　　目前擬定的醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)將來(lái)可能不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，屆時(shí)將由陽(yáng)江市醫(yī)療保障局根據(jù)本市醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行測(cè)算，報(bào)經(jīng)市人民政府同意后，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。