一、文件的制定背景說明

　　為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高基本醫療保險參保人員普通門診統籌待遇水平，廣東省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發了《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）。為貫徹落實國家、省的文件精神，在結合我市實際基礎上，印發《陽江市基本醫療保險門診共濟保障實施細則》。

　　二、主要內容說明

　　（一）確定普通門診統籌待遇標準

　　1、基本原則。“堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系”的基本原則，明確普通門診統籌實行“基層首診、逐級轉診”的診療模式，參保人就診時應實施基層首診制，參保人因選定的基層醫療機構條件所限需轉診至其他定點醫療機構就診的，須經選定的基層醫療機構批準并辦理轉診備案手續。

　　2、待遇標準。

　　（1）參照省內其他兄弟地市做法，我市普通門診統籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫療費用不合理支出。

　　（2）職工醫保普通門診報銷比例具體為：鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%；三級定點醫療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%。月度限額和年度統籌均不結轉使用。靈活就業人員參加我市職工醫保的，其待遇等待期及在待遇等待期內報銷比例與普通參保職工有所區別，因此，明確靈活就業人員享受普通門診待遇的待遇等待期參照住院政策執行。

　　（3）明確我市城鄉居民醫保普通門診統籌報銷比例由50%提高至60%，年度統籌封頂按照職工醫保標準的80%執行，就診醫療機構范圍繼續按照現行政策執行。

　　（4）對于已辦理異地安置、異地長期居住及常駐異地工作手續的人員，考慮到其常駐異地生活，無法選擇本市醫院作為普通門診備案醫院，因此，允許該類人員異地門診醫療費用待遇標準按照本市規定執行。

　　（二）調整個人賬戶劃入標準和使用范圍

　　1、我市個人賬戶劃入標準調整為：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%；退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養老金月平均金額的2.8%。根據《廣東省醫療保障局關于明確退休人員職工醫保個人賬戶劃入基數計算口徑的通知》（粵醫保函〔2022〕58號）及陽江市社會保險基金管理局提供的我市2021年基本養老金月平均金額，2021年度我市基本養老金月平均金額的2.8%為109.97元。

　　2、我市個人賬戶使用范圍擴大為：一是在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；三是配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保、普惠型商業補充醫療保險的個人繳費；四是參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；五是在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；六是其他符合國家、省規定的費用。

　　3、對于辦理職工醫保跨省關系轉移接續人員，由于資金已存放在發卡銀行中，無法實現跨市劃轉，因此，允許參保人辦理轉移接續手續后申請劃入本人銀行賬戶。

　　4、允許跨省異地安置退休人員、應征入伍人員、死亡人員及出境定居人員等申請將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）明確管理服務事項

　　1、明確普通門診定點醫療機構范圍。一是明確市內各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（含實施基本藥物制度和鎮村一體化管理的村衛生站）為我市城鄉居民醫保普通門診定點服務機構；二是明確全市定點醫療機構為職工醫保普通門診服務機構。

　　2、明確普通門診實施選點備案制及逐級轉診制。普通門診統籌實施選點備案制及逐級轉診制，參保人需選擇本市1家基層醫療機構作為首診醫院，參保人到非基層醫療機構就診的，需經基層醫療機構批準并向醫保經辦機構申請辦理轉診備案手續。基層醫院轉診審批意見原則上只能允許參保人到其他一級或二級醫院就診，若參保人有特殊情況的，可由首診醫院直接轉診至三級醫院。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉診備案手續的定點醫療機構門診就醫的，發生的門診醫療費用零星報銷待遇標準按實施細則第五條和第六條規定執行。

　　對于異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員，該類人員長期在異地居住，無法執行選點備案和轉診管理，因此，該類人員在異地定點醫療機構門診就醫的，無需辦理選點備案和轉診手續。

　　（四）確定定點醫療機構普通門診年清算和預撥付辦法

　　1、醫保基金與定點醫療機構結算原則。明確我市普通門診統籌基金與基層定點醫療機構實行按人頭定額付費的結算方式，年度結算，超支不補；基層定點醫療機構與其他定點醫療機構費用結算實行按項目結算的方式，費用從基層定點醫療機構包干費用中列支。

　　2、人頭定額包干標準。明確我市城鄉居民醫保普通門診的人頭定額包干標準為65元/人.年，職工醫保普通門診人頭定額包干標準稍高于城鄉居民醫保，定為75元/人.年。

　　3、年清算辦法。明確各基層醫療機構全年普通門診合規統籌記賬金額≧當年度定額包干費用70%的，醫保基金按照當年度定額包干費用全額撥付；合規統籌記賬金額超出當年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫療機構承擔，醫保基金不予支付；各定點醫療機構全年普通門診合規統籌記賬金額＜當年度定額包干費用70%的，醫保基金按照實際記賬金額撥付。

　　4、村衛生站結算辦法。為減輕各村衛生站信息化建設的經濟負擔，將村衛生站納入鄉鎮衛生院一體化管理，村衛生站開展普通門診業務的，允許其直接使用鎮衛生院的信息系統將結算信息（包括費用明細）上傳至國家醫療保障信息平臺。醫保基金將應結算資金撥付至鄉鎮衛生院，再由鄉鎮衛生院與村衛生站按照雙方自行約定的辦法進行結算。

　　5、其他醫療機構結算辦法。為減少基層醫療機構工作量，經基層醫療機構轉診至其他醫療機構發生的普通門診費用，由醫保經辦機構直接從基層定點醫療機構年清算金額中進行扣減并代為撥付，無需各基層醫療機構自行與其他醫療機構結算。

　　6、月度預撥付辦法。參照市內住院醫療費用月度預撥付辦法，各定點醫療機構發生的普通門診統籌費用由各級醫保經辦機構在每年的2-12月按照記賬金額的50%進行預撥付。

　　（五）職工醫保普通門診統籌新舊政策銜接

　　我市自2010年實施職工醫保普通門診政策以來，歷年來職工醫保普通門診均執行年度限額及虛賬管理模式，參保人每年可使用的普通門診限額為250元，尚未使用的額度以虛賬形式進行記賬，資金存放在基金專戶中，并未劃轉至個人。在調整我市職工醫保統籌政策后，原政策已同步廢止，因此，明確原政策按照虛賬管理但參保人尚未使用的門診額度計入職工醫保累積結余中。