各縣（市、區）人民政府，市府直屬各單位：

　　為深入貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）精神，結合我市實際，現就進一步完善我市城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度有關工作通知如下：

　　一、擴大大病保險覆蓋范圍

　　在全體城鄉居民參加大病保險的基礎上，按照全省推進醫療保險城鄉一體化的總體要求，探索將大病保險向職工基本醫療保險參保人群延伸，形成覆蓋職工和城鄉居民、政策統一、相互銜接的大病保險制度，縮小城鄉之間、制度之間大病保險的待遇差距，提升基本醫療保險的公平性。

　　二、健全大病保險籌資機制

　　（一）完善市級統籌。我市大病保險與基本醫療保險統一實行市級統籌，由市統一籌資標準、待遇水平、承辦機構和資金管理。

　　（二）健全籌資機制。我市大病保險的籌資水平由市人社部門、財政部門根據我市經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，并由人社部門聯合財政部門向社會公布。大病保險資金籌集比例一般為當年基本醫療保險基金收入的5%左右。

　　（三）拓寬資金來源。我市大病保險資金主要從基本醫療保險基金中籌集，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。

　　三、穩步提高大病保險保障水平

　　（一）建立待遇動態調整機制。參保人患大病發生的住院和特定病種門診高額醫療費用，由大病保險對經基本醫療保險按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。建立待遇動態調整機制，大病保險起付標準與我市上年度農村居民人均可支配收入相當。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療負擔。從2018年起，每年由人社部門根據統計部門公布的上一年度我市農村居民的人均可支配收入確定下一年度大病保險的起付標準。2018年我市大病保險的起付標準為14000元。

　　（二）完善分段支付機制。我市大病保險按自付費用高低，分段設置支付比例。參保人在一個年度內符合政策范圍的住院費用個人自付費用累計達到起付標準后，報銷比例為50%，此后自付費用每增加10000元，報銷比例提高10%，最高報銷70%。2017年，大病保險起付標準為10000元，分段報銷比例為：10000元以上（不含10000元）至20000元報銷50%；20000元以上（不含20000元）至30000元報銷60%；30000元以上（不含30000元）報銷70%；2018年，大病保險起付標準調整為14000元，分段報銷比例為：14000元以上（不含14000元）至24000元報銷50%；24000元以上（不含24000元）至34000元報銷60%；34000元以上（不含34000元）報銷70%。

　　（三）適當向困難群體傾斜。對困難群體下調大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設年度最高支付限額。其中，特困供養人員、孤兒起付標準下調80%，報銷比例達到80%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象、低收入救助對象〔指具有我市戶籍，家庭人均收入在戶籍所在地城鎮最低生活保障標準1.5倍以下且家庭財產總值低于當地規定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人（或嚴重精神障礙患者）和重病患者，具體由當地民政部門按相關規定認定〕等困難群眾起付標準下調70%，報銷比例達到70%，妥善、精準解決各類困難群體的保障需求。

　　四、加強各項醫療保障制度的銜接

　　（一）發揮制度合力。各級人力資源社會保障、民政、衛生計生等有關部門要加強與商業保險機構、慈善機構的溝通協調，在基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服務等方面加強銜接，形成保障合力，共同發揮托底保障功能。

　　（二）實現“一站式”結算。加強醫療救助與基本醫療保險、大病保險信息系統的對接，實現人員信息、就醫信息、醫療費用信息和基本醫療保險支付信息的共享。各地要針對低保對象、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入救助對象等困難群眾，全面實施縣級行政區域內定點醫療機構住院先診療后付費改革，依托定點醫療服務窗口，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”直接結算，困難群眾出院時只需支付自負醫療費用，確保參保人方便、及時享受各項醫療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。

　　五、加強監督管理，規范商業保險機構承辦服務

　　（一）規范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，進一步完善商業保險機構承辦大病保險辦法，建立健全承辦大病保險的招投標機制，規范招投標程序。

　　（二）嚴格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原則，對超出大病保險承辦合同約定的結余或因政策調整帶來的虧損，按照國家規定在簽訂合同時載明處理辦法。承辦大病保險的機構要規范資金管理，實行單獨核算，確保資金安全和償付能力，主動接受社會監督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　　（三）強化監督管理。各有關部門要各負其責，協同推進醫保支付方式改革，規范醫療行為、控制醫療費用，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，切實保障參保人權益。建立獎懲機制，支持嚴格履行合同、有效提高管理服務水平的商業保險機構優先承辦大病保險業務；對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的商業保險機構，三年內不得承辦我市大病保險業務。

　　各地、各部門要加強組織實施與協同配合，總結推廣好的經驗和做法，及時研究解決新情況新問題，不斷鞏固完善大病保險制度。要采取多種形式做好宣傳和政策解讀工作，使群眾知悉大病保險政策和辦理流程，為大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本通知從發布之日起實施。實施之日起有效期五年。在有效期內可根據實際情況按規定對本通知進行修訂或廢止。

　　陽江市人民政府辦公室

　　2017年9月13日

　　市政府規范性文件編號：陽府規〔2017〕17號