新一輪醫(yī)改啟動以來，隨著人民群眾醫(yī)療服務需求的釋放、疾病譜的變化和醫(yī)療服務水平的提高，醫(yī)療費用保持較高增速，但增幅總體呈下降趨勢。據(jù)統(tǒng)計，全國政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療收入增速由2010年的18.97%，逐漸下降到2015年的10%左右。2015年我省公立醫(yī)院醫(yī)療收入較2014年增長9.3%，次均門診費用達208.7元，較2014年增加7.3%；次均住院費用達9761.7元，較2014年增加7.2%。雖然我省醫(yī)療費用增幅低于全國平均水平，但是，控制醫(yī)療費用不合理增長，仍然是我省醫(yī)改的重要目標之一。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委等5部委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)要求，近日，我省出臺了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案》(以下簡稱《方案》)。 

　　一、近日，我省出臺了《方案》，請問控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長主要目的是什么？ 

　　群眾看病就醫(yī)是重大的民生問題。減輕群眾醫(yī)藥負擔，讓群眾看得起病、看得好病，真正得到實惠，增強群眾的獲得感，是醫(yī)改的出發(fā)點和落腳點，是醫(yī)改的重要目標，也是檢驗醫(yī)改成效的一個重要標準。 

　　隨著人民群眾生活水平的提高，以及健康意識和就醫(yī)需求的增強，醫(yī)療費用也呈逐步上升趨勢。為了有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，我省制定《方案》，目的是通過深化改革、加強管理，費用公開、加強監(jiān)督、嚴格問責為主要抓手，控制醫(yī)療費用總量增長速度，建立科學合理、規(guī)范有效的公立醫(yī)院內(nèi)部控制機制，降低藥品耗材占比，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)藥費用不合理增長。 

　　二、控費有什么目標要求？ 

　　首先，我省2016年要初步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費用監(jiān)測體系，并且22項主要監(jiān)測指標要基本達到目標要求(注：我省的指標比國家多1項，要求更高)；其次，我省對不同地區(qū)、不同層級的公立醫(yī)院確定了增長幅度。再次，到2017年底，我省要逐步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制，公立醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費用、住院病人人均醫(yī)藥費用不超過全國同級同類醫(yī)院平均水平，區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下。 

　　三、具體來說，用什么措施才能控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長？ 

　　控費是一項長期性、綜合性的工作，不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院功能定位、醫(yī)療費用、收入結(jié)構(gòu)差異很大，需要分類指導、綜合施策。具體有以下措施： 

　　措施一：嚴格醫(yī)療服務管理。 

　　一是推動醫(yī)院業(yè)務流程重組，提高首診確診率、檢查及時報告率和入院三日手術(shù)率等。通過提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化診療流程、開展日間手術(shù)等方式，縮短平均住院日。二是實施臨床路徑管理。落實國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的原發(fā)性肺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤診療規(guī)范，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種，促進腫瘤等重大疾病規(guī)范化診療工作。到2016年底，城市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到出院病例數(shù)的30%以上，實行按病種付費的病種不少于100個。三是進一步規(guī)范門診管理，除兒童醫(yī)院外，在全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制并逐步取消門診患者靜脈輸注抗菌藥物和靜脈輸液。四是采取處方負面清單管理，落實處方點評制度，控制抗生素不合理應用，規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預。五是加強中藥飲片合理應用監(jiān)管，建立中藥飲片處方專項點評制度，促進合理用藥。六是對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系。七是嚴禁給醫(yī)務人員設(shè)定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務收入掛鉤。規(guī)范檢查管理，根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。八是嚴厲整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率，三級醫(yī)院大型X光機檢查陽性率總體不低于70%，CT、MRI檢查陽性率總體不低于70%。 

　　措施二：降低藥品耗材虛高價格。 

　　一是實行藥品、醫(yī)用耗材分類采購，對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省藥品第三方電子交易平臺優(yōu)勢，進行公開競價交易。二是落實對部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品的價格談判結(jié)果。實行區(qū)域集中或委托交易機構(gòu)等多種議價方式，提高議價能力及效果。三是鼓勵優(yōu)先配備使用基本藥物，縣級公立醫(yī)院基本藥物年度銷售金額(不含中藥飲片)占比達到50%以上；三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院基本藥物年度銷售金額占比達到25%以上；同級別專科醫(yī)院基本藥物年度銷售金額占比可相應下調(diào)5個百分點。公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。四是實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。依托省藥品第三方電子交易平臺，建立高價藥品、高值醫(yī)用耗材重點監(jiān)控目錄，動態(tài)監(jiān)測公立醫(yī)院高價藥品、耗材采購數(shù)量和采購金額。嚴厲查處藥品和醫(yī)用耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為。 

　　措施三：推廣適宜診療技術(shù)。 

　　一是制訂全省公立醫(yī)院臨床診療技術(shù)項目清單，明確各級公立醫(yī)院應提供的診療技術(shù)服務項目。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)。二是加強高風險、高費用醫(yī)療技術(shù)臨床應用的管理。嚴格控制不符合醫(yī)院功能定位的診療技術(shù)，嚴格控制臨床效果不明顯、費用高的醫(yī)療技術(shù)的引進和應用。公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務比例不得超過全部醫(yī)療服務的10%。三是鼓勵各地建立區(qū)域醫(yī)學檢驗、病理診斷、醫(yī)學影像、消毒供應等中心，推進檢驗檢查結(jié)果互認。 

　　措施四：改革醫(yī)保支付方式。 

　　一是強化醫(yī)保基金收支預算，在總額控制下，系統(tǒng)推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費。探索推進按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式。逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。二是發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導和監(jiān)督制約作用。在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍。三是建立健全各類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，動態(tài)調(diào)整支付標準，強化質(zhì)量監(jiān)管。將參保人員負擔水平納入醫(yī)保服務協(xié)議考核體系，并與費用結(jié)算掛鉤。 

　　措施五：改革醫(yī)療服務價格。 

　　一是理順醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗項目價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務項目價格。二是按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務項目價格。三是授權(quán)地級以上市人民政府在省公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務價格政策規(guī)定內(nèi)制定合理的服務價格。調(diào)整后的公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務價格項目按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。 

　　措施六：構(gòu)建分級診療體系。 

　　一是明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，以醫(yī)療技術(shù)為支撐，以利益共享為紐帶，以支付方式為杠桿，建立多種形式醫(yī)療聯(lián)合體，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥銜接。發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療服務。二是以患者為中心，以糖尿病、高血壓等慢性病為切入點，開展分級診療工作。綜合運用行政、醫(yī)保、價格等多種措施，加快建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，引導患者合理就醫(yī)。三是加強康復、護理等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，建立不同類別的醫(yī)療機構(gòu)功能橫向互補體系，向患者提供連續(xù)系統(tǒng)的醫(yī)療、康復、護理服務。四是在統(tǒng)一質(zhì)量標準前提下，在全省范圍內(nèi)實行同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認。三級公立醫(yī)院逐步減少和下沉普通門診服務，實現(xiàn)普通門診占比逐年降低。五是對基層中醫(yī)藥服務體系不健全、能力較弱的地區(qū)，將中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)門診診療服務納入首診范圍，滿足人民群眾首診看中醫(yī)的需求。 

　　措施七：強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度。 

　　一是加強預算約束，根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療費用控制目標，建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強化預算約束力。二是全面推動公立醫(yī)院成本核算工作，健全成本定額管理制度和費用審核制度，科學開展科室成本、項目成本、病種成本、診次成本、床日成本等核算工作，探索建立醫(yī)療機構(gòu)成本信息庫，全面、真實、準確反映醫(yī)院成本信息。三是加強信息技術(shù)手段運用，提高公立醫(yī)院病案、臨床路徑、藥品、耗材、費用審核、財務和預算等方面的精細化管理水平。 

　　措施八：加強醫(yī)療費用監(jiān)測。 

　　省衛(wèi)生計生委將加強信息化建設(shè)指引，不斷推進基層醫(yī)療機構(gòu)信息化和全民健康信息綜合管理平臺建設(shè)。各地衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)測區(qū)域和機構(gòu)醫(yī)療費用增長情況、醫(yī)療資源利用效率、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務效率及10種典型單病種例均費用等，掌握公立醫(yī)院醫(yī)藥費用控制主要監(jiān)測指標情況，科學評價公立醫(yī)院費用控制的進度和效果。各地在科學測算的基礎(chǔ)上，合理確定各級各類公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的年度和階段性目標，并以信息化為基礎(chǔ)，建立醫(yī)療費用監(jiān)測體系，確保信息真實、準確、全面。 

　　四、有什么辦法確定以上目標和措施落地生根？ 

　　隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人民群眾生活水平以及醫(yī)療服務水平的提高，醫(yī)療費用總體上也隨之增長，但必須把增幅控制在合理的區(qū)間。為了實現(xiàn)控費目標，確保各項控費措施落地生根，我們采取了二個主要辦法： 

　　辦法一：實行醫(yī)療費用排序和公開。 

　　一是各級衛(wèi)生計生部門和中醫(yī)藥管理部門根據(jù)費用指標監(jiān)測情況，按地區(qū)、按醫(yī)療機構(gòu)進行排序，每年定期按規(guī)定公示排序結(jié)果，加強信息公開和社會監(jiān)督。二是要求各級公立醫(yī)院建立醫(yī)務人員用藥量、藥品總金額、抗菌素使用量、患者自費藥使用量排序制度，建立排序結(jié)果分析評估制度，每季度把排序結(jié)果上網(wǎng)(或上墻)公示。三是省衛(wèi)生計生委定期公布各地級以上市主要監(jiān)測指標排序情況，并將排序情況抄送各級政府。省部屬公立醫(yī)院按照屬地化原則，納入當?shù)蒯t(yī)療費用控制監(jiān)測和公開范圍。四是建立控費目標通報制度，通報各公立醫(yī)院年度控費情況。對于控費目標排名靠前的醫(yī)院在公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購置投入、重點學(專)科建設(shè)投入、財政撥款預算安排等方面予以優(yōu)先考慮，對于達不到控費目標的醫(yī)院，根據(jù)情況核減或取消資金補助。 

　　辦法二：嚴格考核評價。 

　　一是建立控費目標考核評價機制。將醫(yī)療費用控制作為公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位審批和大型醫(yī)用設(shè)備配置等的重要依據(jù)，對未達到控費目標要求的公立醫(yī)院，暫停上述資格，經(jīng)整改符合要求后再予重新啟動。二是將醫(yī)療費用控制工作納入對所屬公立醫(yī)院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍，提高控費指標所占的考核權(quán)重。三是建立完善科學的考核制度和機制，突出崗位職責履行、工作量、服務質(zhì)量、服務效率、行為規(guī)范、技術(shù)能力、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等考核指標，嚴格實施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，并納入醫(yī)療服務信息化監(jiān)管體系統(tǒng)一監(jiān)管。