市社會保險基金管理局，各縣（市、區）醫療保障局、社保分局，各定點醫療機構：

      為進一步規范我市異地就醫政策，加強異地就醫管理，提高醫保基金使用效率，優化經辦服務，保障參保人員權益，我局制定了《陽江市基本醫療保險異地就醫管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

陽江市醫療保障局

2021年3月31日

                                                                                    陽江市基本醫療保險異地就醫管理

暫行辦法

第一章  總則

第一條  為進一步規范我市異地就醫政策，加強異地就醫管理，提高醫保基金使用效率，優化經辦服務，保障參保人員權益，根據《省醫療保障局 省社會保險基金管理局關于進一步規范我省異地就醫直接結算備案工作的通知》（粵醫保函﹝2019﹞613號）等有關規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條  本辦法適用于陽江市基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人）在統籌區外的境內（不含香港、澳門、臺灣地區，以下簡稱“就醫地”）的就醫管理。

第三條  本辦法所稱異地就醫，是指符合條件的參保人，在就醫地定點醫藥機構發生的符合醫療保險（含生育保險）規定的診療行為，包括省內跨市就醫和跨省異地就醫。

異地就醫的醫療費用，在就醫時通過異地就醫結算平臺完成醫保結算的為直接結算，由參保人先行墊付資金后返回參保地完成醫保結算的為手工結算。

第四條 市醫療保障行政部門負責全市異地就醫相關政策的制定和組織實施；各縣（市、區）醫療保障行政部門負責本轄區內異地就醫相關政策的組織實施。各級醫保經辦機構負責異地就醫的經辦管理服務工作。

第二章  備案管理

第五條 符合下列條件之一的參保人，可申請辦理異地就醫備案：

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續工作半年以上的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，視同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。

（四）異地轉診人員：指因疾病需要異地診治的人員。

（五）急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統籌區以外定點醫療機構接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫后根據就醫地定點醫療機構意見需立即住院治療的。

第六條 符合條件的參保人應通過醫保經辦機構業務窗口、網站、APP、電話（傳真）等渠道提前在參保地完成異地就醫備案工作。符合條件的急診人員發生臨時異地住院就醫尚未出院的，出院前可向醫保經辦機構申請補辦備案。出院結算后不得補辦備案。補辦備案手續期間如遇法定節假日的，補辦備案手續時間可相應順延。

第七條  異地就醫人員備案除應提供本人身份證或社會保障卡（含電子醫保憑證）外，還需按規定向醫保經辦機構提供必要的證明材料。醫保經辦機構應當在申請受理場所公示參保人申請異地就醫備案所需提交的具體材料。

第八條  具有轉診資質的本統籌區二級及以上定點醫療機構為參保人出具轉診轉院證明材料時，應簡化院內審批流程，將審批權限下放至具備相應資質的臨床科室。實施醫共體管理的，嚴禁醫共體牽頭醫院擅自取消醫共體內其他符合條件的定點醫療機構異地轉診審批權限。

第九條  異地就醫備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內辦理入院手續的，無論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫備案有效期結束后，異地就醫備案自動失效。異地就醫人員備案有效期具體如下：

（一）異地安置退休人員：長期有效。

（二）異地長期居住人員：根據居住證或暫住證等證明材料的有效期確定備案有效期。

（三）常駐異地工作人員：根據派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期；屬于學生的，根據學生證等有關材料確定有效期。

（四）異地轉診人員：備案一次有效期為90天。確診為惡性腫瘤、器官移植術后或偏癱導致長期住院的，備案一次長期有效。

（五）急診人員：當次入院有效。

第三章  異地待遇

第十條  異地就醫人員按照以下情形，分別享受相應的異地就醫待遇：

（一）長期異地就醫人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員）：長期異地就醫人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在長期居住地定點醫療機構享受普通門診、門診特定病種和住院待遇，起付線與報銷比例按照本市同級別醫療機構標準執行。

（二）異地轉診人員：異地轉診人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在備案的就醫地定點醫療機構享受門診特定病種和住院待遇。住院起付線按照相關文件規定執行，基本醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降10%執行，大病保險、補充醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

（三）急診人員：符合規定的異地急診人員在補辦備案手續后，可在就醫地定點醫療機構享受住院待遇。住院起付線按照相關文件規定執行，基本醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降10%執行，大病保險、補充醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

（四）未辦理異地就醫備案人員：未按規定辦理異地就醫備案，自行前往統籌區外定點醫療機構就醫的參保人員，其在異地就醫時發生的符合規定的醫療費用，住院起付線按照異地轉診人員標準執行，基本醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降15%執行，大病保險、補充醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

第四章  附則

第十一條  本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

第十二條  本辦法自2021年5月1日起施行，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。上述條文規定如遇上級部門有新的文件精神，從其要求進行調整。

部門規范性文件統一編號：陽部規﹝2021﹞7號

公開方式：主動公開

陽江市醫療保障局辦公室

2021年3月31日印發