我市重新制定了《陽江市基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《細則》），自2026年1月1日起，普通門診統籌實施“按比例支付、季度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫療費用不合理支出，切實減輕參保人員常見病、多發病門診醫療費用的經濟負擔。

　　記者從市醫保局政策法規科了解到，《細則》明確門診統籌實行“基層首診、逐級轉診”的診療模式，推進分級診療制度建設，落實基層醫療機構承擔常見病、多發病診療服務和向上轉診的功能定位，并將參保人普通門診的報銷限額由“月度限額”調整為“季度限額”。年度中途參保人員，其普通門診限額按照參保首月所在自然季度按比例進行折算。

　　同時明確，職工醫保普通門診統籌不設起付標準，參保人員發生的政策范圍內醫療費用，年度封頂限額為我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結轉下年度使用；季度支付限額按年度封頂限額的季度平均值計算，季度支付限額不結轉下一季度使用。也就是說，2026年職工參保人門診報銷額度調整為每季度518.75元，城鄉居民醫保參保人門診報銷額度調整為每季度415元。

　　《細則》擴大職工醫保參保人選定點醫療機構范圍，將職工醫保參保人僅能選定1家基層醫療機構為普通門診定點機構，拓寬至全市二級及以下醫療機構，職工醫保參保人可選擇“一大一小”2家定點醫療機構為普通門診就診機構，并明確為配合推進分級診療體系建設，參保人選定的其中1家機構需為基層醫療機構。值得注意的是，除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定的定點醫療機構門診就醫的，統籌基金不予支付。

　　《細則》還擴大了個人賬戶使用范圍，將個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女相關費用的規定，調整為可支付本人及近親屬相關費用。

　　此外，《細則》還將醫療機構月度預撥付比例由50%提高至70%，同時調整預撥付核算規則，由原按各醫療機構記賬金額計算，改為按當期累計備案人數對應的包干總額計算，進一步保障了醫療機構的資金周轉率。